Profilaktyczna globulina immunologiczna w przewlekłej białaczce limfatycznej

Badania efektywności kosztowej stały się ważne w naszych decyzjach klinicznych ze względu na rosnące koszty opieki medycznej. Wzrost kosztów wynika częściowo z wyraźnego wzrostu cen nowych środków farmaceutycznych. Jednak analiza opłacalności dożylnej immunoglobuliny w przewlekłej białaczce limfatycznej przeprowadzona przez Weeks et al. na podstawie randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania klinicznego (wydanie z 11 lipca) jest mylące, ponieważ celem badania nie było poszukiwanie opłacalności, ale udowodnienie skuteczności klinicznej. Fakt, że szerokie kryteria kwalifikowalności do badania wymagały albo zmniejszenia o 50% w stosunku do dolnej granicy normalnych poziomów IgG, albo wcześniejszych infekcji, oznacza, że znaczna liczba pacjentów nie miałaby infekcji podczas badania. Ta informacja nie została podana w raportach, 1, 2, ale wnioskujemy ze średniej 2,25 infekcji na pacjenta w grupie kontrolnej i łącznie 42 infekcji u 40 pacjentów, że około połowa kontroli nie miała żadnych infekcji. Dlatego stosowanie bardzo drogiego leku, który wymaga kilku godzin infuzji co trzy tygodnie przez jeden rok, aby zapobiec komplikacji, która wystąpi tylko u połowy pacjentów, nie będzie oczywiście opłacalne, jeśli lek zostanie podany każdemu. Analiza porównująca pacjentów z poziomami IgG . 400 mg na decylitr z pacjentami z poziomami <400 mg na decylitr nie wykazała żadnych różnic statystycznych, co sugeruje, że stopień hipogammaglobulinemii nie jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym zakażenia. Wartość prognostyczna poziomu gamma globuliny w surowicy może wzrosnąć, jeżeli do analizy włączono czas trwania choroby oraz obecność lub brak nawracających poważnych infekcji3.
Właściwe badanie efektywności kosztowej powinno potencjalnie wyeliminować pacjentów, którzy nie mieli wcześniejszych umiarkowanych lub poważnych zakażeń. Następnie należy porównać koszty antybiotyków i dni hospitalizacji u pacjentów z podawaną globuliną immunologiczną oraz u pacjentów z grupy kontrolnej (nie podawać placebo, ponieważ w grupie kontrolnej należy wyeliminować wlew przez dwie godziny co trzy tygodnie). Jednak fakt, że są to poważne i zagrażające życiu infekcje, należy również uznać za wartość w ocenie jakości życia, ponieważ niedogodność wlewu przez dwie godziny co trzy tygodnie może być zrekompensowana przez chorobowość i śmiertelność. spowodowane tymi infekcjami. Może być trudno wyznaczyć wartość pieniężną na utratę życia lub zmniejszenie czynności płuc w wyniku zapalenia płuc.
Wniosek, że profilaktyczne stosowanie immunoglobuliny u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową i hipogammaglobulinemią nie jest opłacalny, jest dość oczywisty, nawet bez analizy, ponieważ pacjenci wysokiego ryzyka w tej grupie nie zostali zdefiniowani. Tylko ograniczona liczba pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową może kwalifikować się do leczenia profilaktycznego immunoglobuliną; potrzebne są dalsze badania w celu wyjaśnienia, którzy pacjenci mogą odnieść korzyści z profilaktycznego stosowania drogich zasobów.
Emmanuel C. Besa, MD
David Klumpe, Pharm.D.
Medical College of Pennsylvania, Filadelfia, PA 19129
3 Referencje1 Tygodnie JC, Tiemey MR, Weinstein MC. . Efektywność kosztowa profilaktycznej dożylnej immunoglobuliny w przewlekłej białaczce limfatycznej. N Engl J Med 1991; 325: 81-6.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Grupa kooperatywna do badania immunoglobulin w przewlekłej białaczce limfatycznej. . Immunoglobulina dożylna do zapobiegania infekcji w przewlekłej białaczce limfatycznej: randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne. N Engl J Med 1988; 319: 902-7.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Chapel HM, Bunch C.. Mechanizmy zakażenia w przewlekłej białaczce limfatycznej. Semin Hematol 1987; 24: 291-6.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Nasza analiza miała na celu ocenę opłacalności dożylnej immunoglobuliny, podanej w badaniu metodą grupy spółdzielczej. * Chociaż Besa i Klumpe uważają, że immunoglobulina byłaby bardziej skuteczna w populacji pacjentów z przewlekłą białaczką limfatyczną, którzy są bardziej zagrożeni infekcją, nie istnieją żadne dane wskazujące, że taką populację można zidentyfikować prospektywnie. W szczególności analiza pacjentów w próbie z grupą kooperatywną nie wykazała wpływu stadium choroby, historii zakażenia lub poziomów IgG na wskaźniki infekcji. Co więcej, nasze analizy wrażliwości pokazały, że terapia ukierunkowana na populację wyższego ryzyka nie poprawiłaby znacząco stosunku kosztów do skuteczności. Na przykład, nawet jeśli współczynnik infekcji wśród nieleczonych pacjentów kontrolnych był czterokrotnie wyższy niż wskaźnik obserwowany w badaniu grupy spółdzielczej, to stosunek kosztów do efektywności pozostałby wysoki i wynosił 530 000 USD na rok życia skorygowany o jakość. Wyprowadzając te i wszystkie inne wyniki modelu, wzięliśmy pod uwagę wpływ immunoglobuliny na jakość życia i wyeliminowaliśmy infuzję placebo w ramieniu kontrolnym, jak sugerują Besa i Klumpe.
Mniej formalna analiza danych z próby grupy kooperacyjnej mogła być wystarczająca do wykazania, że immunoglobulina nie jest opłacalna w tej populacji. Wymagano jednak pełnej analizy, aby uzyskać bardziej klinicznie istotny wniosek, że immunoglobulina może powodować ogólne pogorszenie jakości życia u leczonych pacjentów bez żadnego mierzalnego wydłużenia przeżycia.
Jane C. Weeks, MD
Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA 02115
Maureen R. Tierney, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
Milton C. Weinstein, Ph.D.
Harvard School of Public Health, Boston, MA 02115
Odniesienie * Grupa współpracy w badaniu immunoglobulin w przewlekłej białaczce limfatycznej. . Immunoglobulina dożylna do zapobiegania infekcji w przewlekłej białaczce limfatycznej: randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne. N Engl J Med 1988; 319: 902-7.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
(11)
[patrz też: szkarlatyna wikipedia, tabletki antykoncepcyjne daylette, adam dawidziuk twitter ]