Porównanie amfoterycyny B z flukonazolem w leczeniu ostrego zapalenia opon mózgowych typu Cryptococcal ad 8

W nowszej, retrospektywnej analizie przeprowadzonej przez Chucka i Sande a ze 108 pacjentów z AIDS i kryptokokozą, obecność nieprawidłowego stanu psychicznego, pozanauronowe miejsca zakażenia i hiponatremia były zapowiedzią słabej odpowiedzi na terapię.1 W naszym badaniu nienormalny stan psychiczny był najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym śmierci; czynnikami, które były słabsze, ale istotnie związane ze śmiercią były miano kryptokokowe-antygen płynu mózgowo-rdzeniowego powyżej 1: 1024 i liczba białych krwinek płynu mózgowo-rdzeniowego poniżej 0,02 × 109 na litr (Tabela 3). Dlatego, zgodnie z czynnikami przed leczeniem zidentyfikowanymi w naszym badaniu, pacjenci z prawidłowym stanem psychicznym, miano kryptokokowe-antygen płynu mózgowo-rdzeniowego poniżej 1: 1024 i liczba białych krwinek płynu mózgowo-rdzeniowego powyżej 0,02 × 109 na litr są nisko niepowodzenie leczenia. Większość pacjentów leczonych w tym badaniu (120 z 194 pacjentów) było na niskim ryzyku. Jednak nawet tacy pacjenci muszą być często oceniani pod kątem odpowiedzi, szczególnie podczas pierwszych kilku tygodni terapii.
Pozostaje pytanie: Jaka jest optymalna terapia dla pacjentów zaklasyfikowanych jako grupa wysokiego ryzyka. Przynajmniej w dawkach stosowanych w tym badaniu, zarówno amfoterycyna B, jak i flukonazol są nieoptymalne w leczeniu tych pacjentów, przy śmiertelności wynoszącej odpowiednio 33 procent i 40 procent. Dane dotyczące skuteczności wyższych dawek każdego z leków, z flucytozyną lub bez niej, są ograniczone. W naszym badaniu tylko dziewięciu pacjentów otrzymywało amfoterycynę B z flucytozyną, przy czym nie zaobserwowano żadnej różnicy w ogólnych odsetkach odpowiedzi. W przeciwieństwie do tego, Larsen i współpracownicy nie zaobserwowali niepowodzeń leczenia wśród 6 pacjentów, którzy otrzymywali wyższe dawki amfoterycyny B i flucytozyny, w porównaniu z 8 niepowodzeniami (57 procent) wśród 14 pacjentów, którzy otrzymywali 400 mg flukonazolu na dzień.10 Chociaż różnice w śmiertelności między dwiema grupami terapeutycznymi tylko zbliżyło się do istotności statystycznej, niewielki rozmiar badanej populacji podkreśla wezwanie autorów do ostrożności w interpretacji ich raportu. Giermkowie i współpracownicy donoszą o zadowalającej odpowiedzi u 8 z 14 pacjentów z AIDS, którym podano doustnie 400 mg flukonazolu na dobę, 22 oraz Pietroski et al. zgłaszali pomyślne wyniki u 5 z 13 pacjentów, którym podawano dożylnie 400 mg flukonazolu. 23 Do tej pory żadne z badań, które dotyczyły choroby kryptokokowej u pacjentów z AIDS, nie powodowało specyficznego rozwarstwienia w zależności od ciężkości choroby na linii podstawowej.
Wyniki naszych badań stanowią ważny krok w określeniu najbardziej odpowiedniego podejścia do leczenia pacjentów z AIDS, którzy cierpią na kryptokokowe zapalenie opon mózgowych. Obserwacje dotyczące początkowych prezentacji klinicznych tej populacji oraz korelacje tych cech z wynikami leczenia stanowią największe dotychczasowe doniesienia. Jednak kilka podstawowych pytań pozostaje bez odpowiedzi. Jaka jest naturalna historia i wyniki pacjentów, których stan kliniczny poprawia się, a których kultury pozostają pozytywne. Czy ci pacjenci z tak zwaną chorobą spoczynkową mają gorsze rokowanie niż ci z powodzeniem leczeni. Jaki jest najlepszy schemat leczenia i podejścia u pacjentów z wysokim ryzykiem niepowodzenia leczenia. Czy wyniki leczenia mogą zostać poprawione przez wyższe dawki leku (flukonazol lub amfoterycyna B) lub nowe schematy leczenia skojarzonego (np. Flukonazol i flucytozyna24). Ze względu na wyraźną skuteczność podawania flukonazolu jako leczenia podtrzymującego po udanym pierwotnym leczeniu amfoterycyną B11 (i Powderly WG, i wsp., Dane niepublikowane), jaki jest optymalny czas przejścia z terapii dożylnej na doustną, szczególnie u pacjentów w wysokie ryzyko. Jaka jest względna skuteczność innych triazolowych środków przeciwgrzybiczych, takich jak itrakonazol, w porównaniu z flukonazolem. 25 Wreszcie, czy wyniki obserwowane w tym badaniu klinicznym u pacjentów z AIDS mają zastosowanie do innych grup pacjentów z normalnym lub supresyjnym układem odpornościowym gospodarza. Odpowiedzi na te pytania będą wymagały dalszych ukierunkowanych badań i starannie zaprojektowanych badań klinicznych.
Finansowanie i ujawnianie informacji
Wsparcie udzielone grupie badaczy grzybów (NO1-AI-15082) i grupie ds. Badań klinicznych AIDS (NIH-NIAID-DMID-91-04) z National Institute of Allergy and Infectious Diseases, przez grant General Research Research Center ( RR-00032) z National Institutes of Health oraz Pfizer Central Research.
Przedstawione w części na 29. konferencji Interscience na temat środków przeciwdrobnoustrojowych i chemioterapii, Houston, 20 września 1989 r.
* Inni uczestniczący członkowie Grupy Badawczej ds. Mykotów Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych (NIAID), Grupy ds. Badań klinicznych AIDS oraz niezależni badacze są wymienieni w Dodatku.
Jesteśmy wdzięczni Esther Pugmire i Jane Garrison za fachową pomoc w przygotowaniu manuskryptu i Sus
[patrz też: sonomed grójec, jeanine ulotka, nexteer gliwice ]