Myśleć poza szablonowo

Farzaneh-Far i in. (1 czerwca) opisują przypadek masywnej zatorowości płucnej, stwierdzając, że u ponad 80% pacjentów z ostrą zatorowością płuc echokardiografia ujawnia nieprawidłowości. Jednak inni donieśli, że większość pacjentów z zatorowością płucną ma prawidłowe wyniki echokardiograficzne.2 Z tego powodu echokardiografia nie była zalecana jako rutynowy test obrazowania do rozpoznania podejrzenia zatorowości płucnej.3
Ariel Jaitovich, MD
Northwestern University, Chicago, IL 60611
[email protected] edu
3 Referencje1. Farzaneh-Far R, Schwarzberg T, Mushlin SB. Myśleć poza szablonowo. N Engl J Med 2006; 354: 2376-2381
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Goldhaber SZ. Zatorowość płucna. N Engl J Med 1998; 339: 93-104
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Goldhaber SZ. Echokardiografia w leczeniu zatorowości płucnej. Ann Intern Med 2002; 136: 691-700
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Farzaneh-Far i in. stwierdzają, że chociaż jest to pierwsze zdarzenie zakrzepowo-zatorowe pacjenta, badanie go pod kątem stanu nadkrzepliwości byłoby uzasadnione. To stwierdzenie wymaga wyjaśnienia.
Obecnie nie ma zgody co do tego, kogo przetestować na obecność wrodzonych trombofili. Każdego roku około 250 000 pacjentów otrzymuje diagnozę ostrej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Twierdzono, że testowanie wszystkich pacjentów z początkowym epizodem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie jest opłacalne.1 Dla pacjentów z początkowym epizodem idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej rutynowe badania dziedziczonego defektu zakrzepowego byłyby uzasadnione jedynie, gdyby wyniki zmieniły podejście do leczenia. Jednak Farzaneh-Far i in. później stwierdzają, że sprzyjają zapewnieniu długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną . Jeśli podjęto już decyzję o zapewnieniu długotrwałego leczenia przeciwkrzepliwego, kliniczna użyteczność badania nad stanem nadkrzepliwości jest ograniczona.
Marc Itskowitz, MD
Allegheny General Hospital, Pittsburgh, PA 15212
[email protected] org
Odniesienie1. Murin S, Marelich GP, Arroliga AC, Matthay RA. Wrodzona trombofilia i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1369-1373
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Dr Jaitovich słusznie wskazuje, że wielu pacjentów z zatorowością płucną nie ma zaburzeń echokardiograficznych; chcemy wyjaśnić, że wysoki odsetek stwierdzonych zaburzeń echokardiograficznych dotyczyłby pacjentów z masywną zatorowością płucną. Niemniej jednak, echokardiograficzne objawy dysfunkcji prawej komory u pacjentów z niewyjaśnioną niestabilnością hemodynamiczną mogą sugerować rozpoznanie zatorowości płucnej i mogą uzasadniać dalsze badania diagnostyczne za pomocą spiralnej tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem dożylnym.1 Podstawową rolą echokardiografii w ostrej zatorowości płucnej jest ryzyko stratyfikacja. Jak zauważyliśmy w naszym komentarzu, hipokinezy prawej komory są silnym niezależnym czynnikiem prognostycznym śmiertelności 90 dni u pacjentów z przedsionkową zatorowością płucną (definiowaną jako skurczowe ciśnienie tętnicze większe niż 90 mm Hg) .2
dr Itskowitz przedstawia ważny punkt dotyczący braku konsensusu co do wskazań do testowania wrodzonych trombofili. Zgadzamy się, że rutynowe badania wszystkich pacjentów z idiopatyczną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową nie są opłacalne. Można jednak argumentować, że pacjent z idiopatyczną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową przed 50 rokiem życia cierpi na trombofilię, a zatem badania laboratoryjne są uzasadnione.3 Biorąc pod uwagę, że nieprawidłowości predysponujące pacjentów do żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym niedoboru białka S, są częstsze u pacjentów z zakażeniem HIV, badanie 35-letniego mężczyzny z HIV nie jest nieuzasadnione, aczkolwiek kosztowne. Chociaż długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe było korzystne u tego pacjenta, niezależnie od wyników testu, z uwagi na zagrażający życiu charakter zatorowości płucnej, takie wyniki mogą wpływać na intensywność leczenia przeciwzakrzepowego. Jeśli na przykład stwierdzono, że pacjent ma klinicznie istotne miana przeciwciał antyfosfolipidowych, jego docelowy międzynarodowy współczynnik znormalizowany może być wyższy niż w przypadku pacjenta bez tego stwierdzenia.
Ramin Farzaneh-Far, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94117
Talya Schwarzberg, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
[email protected] harvard.edu
3 Referencje1. Goldhaber SZ. Echokardiografia w leczeniu zatorowości płucnej. Ann Intern Med 2002; 136: 691-700
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostyczna rola echokardiografii wśród pacjentów z ostrą zatorowością płucną i skurczowym ciśnieniem tętniczym 90 mm Hg lub wyższym. Arch Intern Med 2005; 165: 1777-1781
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kuchnie CS, Alving BM, Kessler CM, wyd. Konsultacyjna hemostaza i zakrzepica. Filadelfia: WB Saunders, 2002.
Google Scholar
[patrz też: lekarz ginekolog endokrynolog, szkarlatyna wikipedia, rehabilitacja dla dzieci ]
[patrz też: szagru, szkarlatyna wikipedia, tabletki antykoncepcyjne daylette ]