Leczenie nawracającego rumienia Nodosum Leprosum z infliksymabem

52-letnia kobieta z trądem wielopiętrowym (borderline lepromatous), leczona sporadycznie daptonem od 1965 roku, przedstawiła naszemu oddziałowi w 1996 roku aktywne zmiany skórne, dodatni wskaźnik bakterii (5+) na biopsję skóry oraz podwyższony poziom przeciwciał przeciwko Mycobacterium leprae swoisty dla fenolowego glikolipidu I. Poddano ją terapii wielolekowej (ryfampicyna, dapson i klofazymina). Półtora roku po rozpoczęciu leczenia rozprzestrzeniły się bolesne rumieniowe guzki i blaszki lub rumień guzowaty typu leprosum, wywołane zwiększoną odpowiedzią immunologiczną na antygeny prątkowe. Objawy te nie zareagowały odpowiednio na powtarzające się podawanie prednizolonu (40 mg raz na dobę), talidomidu (dawka początkowa, 300 mg na dobę) i pentoksyfiliny (400 mg trzy razy na dobę). Nie można było przerwać leczenia immunomodulującego z powodu częstej reaktywacji rumienia nodosum leprosum. Biorąc pod uwagę nasilenie objawów pacjenta pomimo stosowania standardowych terapii, rozważaliśmy alternatywne strategie postępowania.
Różne dowody sugerują, że czynnik martwicy nowotworów . (TNF-.) może odgrywać ważną rolę w patogenezie rumienia nodosum leprosum. Podwyższone poziomy stwierdzono u pacjentów z przewlekłym trądem, najwyższe poziomy stwierdzono u osób z rumieniem nodosum leprosum.1 Wśród pacjentów z trądem produkcja TNF-. przez komórki jednojądrzaste krwi obwodowej po stymulacji przez składniki ściany komórkowej M. leprae był najwyższy wśród osób z rumieniem nodosum leprosum, w porównaniu z pacjentami, którzy nie mieli reakcji.2 W innym badaniu spontaniczne uwalnianie TNF-. przez jednojądrzaste komórki krwi obwodowej stwierdzono u pacjentów z rumieniem nodosum leprosum, i to było wzmocniony po stymulacji przez preparat M. leprae.3 talidomid, który poprawia stan kliniczny tych pacjentów, 4 hamuje wytwarzanie TNF-..2,4. Dlatego u tego pacjenta rozważono leczenie infliksymabem w celu zahamowania wytwarzania TNF-.. .5
Jej leki immunosupresyjne zostały przerwane. Któregoś dnia na jej skórze pojawiły się bolesne czerwone guzki. W dniu 4 odnotowano klinicznie istotne objawy związane z rumieniem nodosum leprosum (rumieniowate guzki połączone z blaszkami na tułowiu i kończynach, zgrubiały i tkliwy nerw łokciowy i czułą pachową węzłem chłonnym) i podano infliksymab (5 mg na kilogram masy ciała, całkowita dawka, 300 mg podawane dożylnie przez okres czterech godzin), po wstępnym podaniu dożylnym 25 mg dożylnego prednizolonu i 1000 mg acetaminofenu i 10 mg cetyryzyny doustnie. Pacjent zauważył poprawę w ciągu kilku godzin po rozpoczęciu leczenia. Następnego dnia objawy rumienia nodosum leprosum znacznie się zmniejszyły. Infuzję infliksymabu powtarzano w 2 i 6 tygodniu. Nie było konieczne dalsze leczenie rumienia nodosum leprosum. W rok po ostatniej infuzji pacjent nie miał objawów rumienia nodosum leprosum.
Dane te sugerują, że TNF-. przyczynia się do patogenezy rumienia nodosum leprosum u ludzi i że blokowanie TNF-. można uznać za alternatywę terapeutyczną u pacjentów z ciężkim rumieniem nodosum leprosum, który nie zareagował na standardowe terapie. Jednakże, ponieważ blokada TNF-. niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia M. tuberculosis i infekcji grzybiczych, należy bardzo ostrożnie stosować infliksymab w tym otoczeniu.
William R. Faber, MD, Ph.D.
Annigje J. Jensema, MD
Wouter FM Goldschmidt, MD
Academic Medical Center, 1105 AZ Amsterdam, Holandia
wr [email protected] uva.nl
5 Referencje1. Sarno EN, Grau GE, Vieira LMM, Nery JA. Stężenie czynnika martwicy nowotworu-alfa i interleukiny-1. w surowicy w stanach reakcji trądu. Clin Exp Immunol 1991; 84: 103-108
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Barnes PF, Chatterjee D, Brennan PJ, Rea TH, Modlin RL. Produkcja czynników martwicy nowotworów u chorych na trąd. Infect Immun 1992; 60: 1441-1446
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Santos DO, Suffys PN, Bonifacio K, Marques MA, Sarno EN. Wytwarzanie czynnika martwicy nowotworów in vitro przez komórki jednojądrzaste od pacjentów z trądem lepromatycznym i pacjentów z rumieniem nodosum leprosum. Clin Immunol Immunopathol 1993; 67: 199-203
Crossref MedlineGoogle Scholar
4. Sampaio EP, Kaplan G, Miranda A, i in. Wpływ talidomidu na kliniczne i immunologiczne objawy rumienia nodosum leprosum. J Infect Dis 1993; 168: 408-414
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, Asadullah K, Sterry W, Edwards CK III. Biologia czynnika martwicy nowotworów . – implikacje dla łuszczycy. Exp Dermatol 2004; 13: 193-222
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(30)
[podobne: lekarz rodzinny jeżyce, diagnostyka kraków olszańska, zaburzenia si ]
[przypisy: jeanine ulotka, diagnostyka kraków olszańska, tertensif kombi ]