Balonowa plastyka zastawki aortalnej

W swoim artykule na temat predyktorów przeżycia wolnego od zdarzeń po balonowej plastyki zastawki aortalnej (wydanie z 4 lipca), Kuntz et al. złożyć raport na temat obserwacji 205 pacjentów. Są ostrożnie negatywne w swojej ostatecznej ocenie tej procedury. Chcielibyśmy skomentować dwa aspekty ich raportu.
Po pierwsze, populacja pacjentów nie jest jasno zdefiniowana w odniesieniu do ciężkości stanu klinicznego. Zgodnie z wyborem autorów, klasa New York Heart Association nie została przypisana do każdego pacjenta z powodu trudności w identyfikacji czterech oddzielnych klas w tej populacji osób w podeszłym wieku. Stwierdziliśmy, że możliwe jest zdefiniowanie czterech klas w większości grup pacjentów2; dla tych, u których klasyfikacji nie można mieć pewności, można pogrupować klasę III i klasę IV, aby pomóc w stratyfikacji pacjentów w celu analizy stanu funkcjonalnego jako zmiennej preprocedury, tak jak zrobili to inni badacze.3 Brak takich danych pozostawia możliwość pacjenci z mniejszymi objawami i być może mniej zaawansowaną chorobą zostali włączeni do tego badania. W naszym własnym doświadczeniu z balonową plastyką zastawki aortalnej u 95 procent pacjentów wystąpiła zastoinowa niewydolność serca klasy III lub IV, większy odsetek niż ten opisany w artykule Kuntza i wsp., W którym całkowita częstość występowania zastoinowej niewydolności serca wynosiła 82 procent. .
Po drugie, chociaż krótko wspomniano o tym w raporcie Kuntza i in. jako ograniczenie badania brak porównania balonowej plastyki zastawki aortalnej z leczeniem farmakologicznym w kohortach dobranych pod względem wieku lub randomizowanych stanowi poważny problem w interpretacji i stosowaniu ich wyników, zwłaszcza u pacjentów, którzy popadają w dobre kategoria prognostyczna. Możliwe, że pacjenci z ciśnieniem zaklinowania w tętnicy płucnej <18 mm Hg i ciśnieniem skurczowym aortalnym . = 140 mm Hg, opisywani jako posiadający korzystne szacowane przeżycie wolne od zdarzenia po balonowej plastyki zastawki aortalnej (ich Tabela 5), będą narażeni na takie same ryzyko w przypadku następnych zdarzeń, takich jak: pacjenci otrzymujący tylko terapię medyczną. Ponadto, czy pacjenci z korzystnym profilem hemodynamicznym również mieli najłagodniejsze objawy podczas prezentacji.
Zastąpienie zastawki aortalnej daje najlepsze długoterminowe wyniki u zdecydowanej większości pacjentów z objawami z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej. Uważamy, że rokowanie po leczeniu nieoperacyjnym (medycznym lub balonowym) tej choroby jest silnie uzależnione od nasilenia objawów i wyjściowego obrazu hemodynamicznego. Niestety, balonowa plastyka zastawki aortalnej może nie mieć przewagi nad terapią medyczną, nawet w populacji pacjentów z najkorzystniejszym wynikiem, określonym przez Kuntz et al.
Warren Sherman, MD
Centrum Medyczne Beth Israel, Nowy Jork, NY 10003
Richard Gorlin, MD
Mount Sinai School of Medicine, Nowy Jork, Nowy Jork 10029
4 Referencje1. Kuntz RE, Tosteson ANA, Berman AD, i in. . Predyktory przeżycia wolnego od zdarzeń po balonowej plastyki zastawki aortalnej. N Engl J Med 1991; 325: 17-23.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sherman W, Hershman R, Lazzam C, Cohen M, Ambrose J, Gorlin R. Wapnoplastyka balonowa w zwężeniu zastawki aortalnej u dorosłych: determinanty wyniku klinicznego Ann Intern Med 1989; 110: 421-5.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Davidson CJ, Harrison JK, Pieper KS, i in. . Determinanty rocznego wyniku walwuloplastyki aorty balonowej. Am J Cardiol 1991; 68: 75-80.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tadżykistan AJ. . Historia naturalna osób dorosłych z bezobjawowym, istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawki aortalnej. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1012-7.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dziękujemy Shermanowi i Gorlinowi za ich przemyślane komentarze. Odnosząc się do ich komentarza na temat klas New York Heart Association, pochwalamy je i innych za ich zdolność do identyfikacji czterech oddzielnych klas u pacjentów w podeszłym wieku, z których większość ma wyraźne ograniczenia fizycznej zdolności z powodu ciężkich współistniejących chorób serca i innych chorób. U takich pacjentów w podeszłym wieku naszą praktyką było wykonywanie zabiegów inwazyjnych tylko w przypadku ciężkich, ograniczających objawów, podczas gdy pacjenci z minimalnymi lub bezobjawowymi objawami byliby leczeni zachowawczo.
Całkowicie zgadzamy się, że nasze badanie (podobnie jak inne) było ograniczone przez brak randomizowanej kohorty pacjentów leczonych lekami. Jednak dane dotyczące naturalnego przebiegu nieleczonego zwężenia aortalnego u objawowych pacjentów w podeszłym były zgłaszane przez O Keefe i wsp., * A ich raport został przywołany w naszym badaniu.
Uważamy, że niezwykle ważne jest zachowanie właściwej perspektywy, gdy rekomendujemy leczenie objawowych pacjentów w starszym wieku ze zwężeniem zastawki aortalnej, i próbowaliśmy podzielić się naszą perspektywą w naszym badaniu. Możemy podsumować nasze zalecenia w następujący sposób. Po pierwsze, w przypadku pacjentów z minimalnymi lub bezobjawowymi objawami konserwatywna terapia medyczna i staranna obserwacja wydają się być rozważne. Po drugie, dla pacjentów z poważnymi objawami i zachowanymi wynikami hemodynamicznymi, zalecamy wymianę zastawki aortalnej. Chociaż walwuloplastyka aortalna ma stosunkowo dobre wyniki w tej grupie w porównaniu z pacjentami z bardziej zaawansowaną dysfunkcją hemodynamiczną, nie wierzymy, że balonowa plastyka zastawki aortalnej ma jakiekolwiek zalety w porównaniu z wymianą zastawki aortalnej. Nie zalecamy leczenia farmakologicznego, ponieważ rokowanie długoterminowe jest niekorzystne. Po trzecie, u pacjentów z głębokim zaburzeniem hemodynamicznym wymiana zastawki aortalnej może nadal dawać najlepszą możliwość długoterminowego przeżycia. W tej grupie przedrewolucyjna plastyka zastawki aortalnej może powodować przejściową poprawę hemodynamiczną i może zmniejszać śmiertelność okołooperacyjną, ale ta strategia nie jest udowodniona. Wreszcie, dla pacjentów, którzy są słabymi kandydatami do operacji z powodu towarzyszących problemów medycznych, plastyka zastawki aortalnej może spowodować istotne natychmiastowe złagodzenie objawów, ale z wysokim prawdopodobieństwem ich nawrotu lub progresji (50 procent w ciągu 6 do 12 miesięcy i 80 procent w 2 lat). Ograniczenia te należy dokładnie wyjaśnić pacjentowi, rodzinie i lekarzowi kierującemu.
Robert D. Safian, MD
Szpital William Beaumont, Royal Oak, MI 48073
Richard E. Kuntz, MD
Beth Israel Hospital, Boston, MA 02215
Odniesienie * O Keefe JH Jr, Vlietstra RE, Bailey KR, Holmes DR Jr.. Historia naturalna kandydatów do balonowej plastyki zastawki aortalnej. Mayo Clin Proc. 1987; 62: 986-91.
[patrz też: jeanine ulotka, czyścioch białystok, ramzes przemyśl ]